■お問い合わせ者情報

必須項目(＊)は必ず入力してください。

本人氏名（＊）　
本人ふりがな（＊）　
保護者氏名　
保護者ふりがな　
郵便番号　
住所（＊）　
TEL（＊）　
FAX　
Eメール（＊）　
Eメール(確認用)（＊）　
お問い合わせ者　本人保護者その他

■現在の学習状況

学年（＊）　---次の中から選んで下さい。小学１年生小学２年生小学３年生小学４年生小学５年生小学６年生中学１年生中学２年生中学３年生
現在は？
塾には通っていない他の塾に通っているウイングへ通っている　
　　　ウイングへ通っている方 教室名：

■ロボット教室手続き項目

資料請求
するしない
ロボット教室入会お申し込み
入会する検討中

あざみ野教室

■手続きについての電話連絡は必要ですか？

必要ない電話が欲しい
電話が必要の場合：時間帯午前午後

■ウイングを知ったきっかけは？（複数選択可）

折込チラシWEB友人、知人の紹介その他

■その他、ご質問など